Задача: научить студентов IV и V курсов лечебного и педиатрического факультетов детальной методике обследова­ния хирургического пациента с применением современных методов исследования и правильному написанию академической истории болезни. При клиническом обследовании пациента и заполнении истории болезни в первую очередь необходимо собрать полные сведения о нем (пас­портная часть), куда входят: фамилия, имя, отчество, возраст (дата рождения), пол, постоянное место жительства, образование, профессия, место работы, семейное положение, дата поступления в хирургическое отделение (для экстренных больных — время поступления), кем направлен пациент в стационар.

• Сестринская Карта Стационарного Больного По Хирургии Заполненная

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Жалобы больного Пациенту следует задать вопрос, что его беспокоит, и терпеливо выслушать все жалобы, ощущения, сомнения и переживания. Каждую жалобу необходимо уточнить дополнительными вопросами, выясняя ее характер.

После этого жалобы кратко, четко и ясно записываются в историю болезни, ставя на первом месте те жалобы, которые имеют наиболее важное значение в постановке диагноза. Анамнез данного заболевания (anamnesis morbi) Необходимо установить точное время начала заболевания, его продолжительность, частоту возникновения (впервые или повторно), как развилось заболевание, возможная причина его возникновения (со слов пациента с чем связывает начало заболевания), применявшееся ранее лечение, где проводилось (в поликлинике или стационаре), его результаты и т. Уточнить, с чем связано настоящее обращение пациента в стационар. Достоверность рассказа пациента, а также получение целенаправленной информации о заболевании, необходимо уточнять соот­ветствующими вопросами.

В первую очередь отражать главные жа­лобы и в последующем имеющие второстепенное, косвенное отношение к основному заболеванию. Анамнез жизни (anamnesis vitae) Анамнез жизни пациента представляет его специальную медицинскую биографию, которую необходимо изложить по главным периодам жизни: рождение, детство, юношество, зрелый возраст.

История болезни — Хирургия (аппендицит). Опубликовано автором. Anamnesis morbi. Cчитает себя больным с 21.05.99,когда около 4 часов утра возникли боли в эпигастрии. Выпил таблетку. Общее состояние больного средней тяжести. Выражение лица спокойное. Сознание ясное.

В каждом из возрастных периодов необходимо учитывать местность, где живет или жил больной, жилищные условия, семейные обстоятельства (отношения в браке, наличие детей), режим питания, условия труда, вредные привычки (табакоку­рение, прием алкоголя, наркотиков), наследственность, венерические заболевания, перенесенные заболевания, гемотрансфузии, операции, травмы и др. Все эти вопросы рассматриваются в хронологическом порядке, по периодам жизни и отражаются в истории болезни. Выводы из анамнеза После уточнения жалоб пациента, разбора начала и течения заболевания, а также анамнеза жизни, необходимо сделать выводы, чтобы составить ориентировочное представление о заболевании, с тем, чтобы в дальнейшем целенаправленно вести исследование курируемого пациента. В выводах из анамнеза жизни и данного заболевания необходимо отразить следующие вопросы:. Какие органы или системы могут быть вовлечены в данный патологический процесс?.

Установить, какова давность и характер заболевания (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее)?. Течение заболевания (прогрессирующее, стабильное, регрессирующее). Что может являться причиной заболевания?. Применявшееся лечение и его эффективность (в обобщенном виде). Определить субъективные симптомы заболевания, которые могут помочь в постановке предварительного диагноза. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Состояние пациента на момент курации Общий осмотр пациента.

Вид пациента (положение — активное, пассивное, вынужденное), поведение (спокойное, безучастное, возбужденное, агрессивное), общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное), выражение лица (обычное — не представляющее никаких болезненных проявлений, страдальческое, безразличное, выражающее гнев, испуг, тоску, возбуждение). Рост и вес, их взаимоотношение (индекс массы тела). Телосложение (крепкое или слабое, правильное или неправильное). Тип конституции (астенический, нормостенический, гиперстенический). Обследование пациента по системам. Кожные покровы и видимые слизистые.

Состояние лимфатической системы (наличие пальпируемых лимфоузлов): подбородочных, подчелюстных, по ходу крупных сосудов шеи, затылочных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых и др. Мышечная система. Костно-суставная система. Мочеполовая система.

Обследование пациента по областям. Обследование головы и шеи. При наличии выпячивания на шее, необходимо измерить ее окружность.

Установить точную анатомическую локализацию опухолевидного образования, границы, подвижность, консистенцию, болезненность, отношение к крупным сосудам шеи, к трахее, связь с актом глотания, спаянность с кожей. Грудная клетка.

Обследование грудных желез. Обследование органов дыхания: тип дыхания, частота, перкуссия — сравнительная и топографическая (определение границ легких), аускулътация. Органы кровообращения. Пульс – его частота, ритм, величина, скорость, напряжение.

Артериальное давление. Осмотр области сердца, перкуторно определяются границы относительной и абсолютной тупости сердца. Аускультация сердца. Функциональные пробы. Специальные методы исследования: рентгеноскопия и рентгенография, рентгенотомография, электрокардиография, фонокардиография, эхокардиография, зондирование сердца, коронарография. Органы пищеварения.

Ротовая полость. Обследование органов брюшной полости: осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация. Пальпация области желудка и двенадцатиперстной кишки, пальпация слепой кишки и области червеобразного отростка, а также других отделов кишечника. Перкуссия и пальпация печени и желчного пузыря. Перкуссия селезенки. Исследование брюшной полости на предмет наличия опу­холей. Обследование прямой кишки и заднего прохода (осмотр анальной области, пальцевое исследование, осмотр зеркалами, ректороманоскопия).

Органы мочеполовой системы. Почки: пальпация, симптом поколачивания. Перкуссия области мочевого пузыря. Исследование предстательной железы.

Сестринская Карта Стационарного Больного По Хирургии Заполненная

Наружные половые органы: осмотр мошонки, яичек, их контуры, болезненность, состояние семенного канатика, придатков яичек. Состояние наружного пахового кольца, симптом «кашлевого толчка». Наличие выпячивания выше или ниже паховой связки. Отношение выпячивания к элементам семенного канатика, его вправимость в брюшную полость. Нервная система. Высшая нервная деятельность.

Черепно-мозговые нервы. Двигательная сфера.

Патологические рефлексы. Чувствительная сфера. Дермографизм в его различных проявлениях.

Описание местного статуса заболевания ( status lo с alis). Подробно описываются все местные проявления заболевания с указанием патогномоничных симптомов и функциональных проб (см. Приложение 2). Необходимо подробно описывать каждый симптом, пробу, давать их трактовку. Разбор и оценка лабораторных анализов, инструментальных методов обсследования. Необходимо делать выводы из анализов. СХЕМА СОСТАВЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Лицевая часть истории болезни (см.

Приложение 3) История болезни хирургического пациента включает следующие разделы:. Общие сведения о пациенте (паспортная часть).

Диагноз при направлении. Клинический диагноз (см. Приложение 4). Субъективное исследование. Жалобы пациента.

История настоящего заболевания. История жизни пациента. Выводы из анамнеза. Объективное исследование. Общий статус. Обследование пациента по системам, областям и органам. Клиническое исследование специальными методами (лабораторные анализы крови (см.

Приложение 1), мочи, желудочного сока, мокроты, кала, выпота из брюшной и плевральной полостей и др. Результаты УЗИ исследования, фиброгастродуоденоскопии, рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости, электрокардиографии, эхокардиографии, ангиографии, РПХГ, эндосонографии, бронхоскопии, колоноскопии, цистоскопии, доплерографии сосудов нижних конечностей и др.) и их оценка. Диагноз, его обоснование и дифференциальная диагностика. Клиническая картина данного заболевания. Этиология и патогенез. Лечение: консервативное (специфическое, симптоматическое, патогенетическое) и оперативное (паллиативное, радикальное). Показания к операции и виды операций.

Выбор и обоснование метода обезболивания. Профилактика данного заболевания. Прогноз (в отношении жизни, здоровья и труда), исход болезни.

Течение болезни (дневники). Куратором формулируется диагноз четко, кратко, на основании конкретных данных: жалоб пациента, ведущих симптомов заболевания, данных специальных методов исследования. После обоснования диагноза необходимо провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, протекающими с симптомами, близкими к данному патологическому процессу (см. Приложение 5). При этом необходимо указать, что общего между этими заболеваниями, а также, что различает их, и на основании различия симптоматики, лабораторных анализов и специальных методов обследования исключить похожее заболевание. При описании клинической картины заболевания, куратор описы­вает, с какими клиническими симптомами протекает заболевание. При этом необходимо дать объяснение каждому симптому, каждому приз­наку заболевания, тем биохимическим и другим изменениям, которые происходят в организме при клиническом течении определенного заболевания.

Дневник болезни (течение заболевания) ведется ежедневно. Запись ведется четко, сжато.

Дневник делится на 3 раздела: 1) дата наблюдения; 2) течение заболевания; 3) назначения, кроме того, как приложение с дневником ведется температурный лист. В эпикризе в краткой форме дается резюме основных положений истории болезни.

АОУ СПО РК «Петрозаводский базовый медицинский колледж» «Утверждаю» Зам директора по учебной работе Слюзкова Н.С. Учебная сестринская карта стационарного больного Работа выполнена студентом (кой) курсагруппыбригады Отделения Ф.И.О.

(Второе издание, взамен СТО ТПП ). Управле­ние записями». «Система менеджмента качества. (Второе издание, взамен СТО ТПП ). Инструкция о порядке проведения экспертизы экспертными организациями системы торгово-промышленной п. «Система менеджмента качества.